1. Headaches in infants and adolescents

А. УРАЗБАГАМБЕТОВ, В.М. Делягін

Федеральний науково-клінічний центр дитячої гематології, онкології та імунології ім. Дмитра Рогачова МОЗ РФ, 117997, г. Москва, ул. Самори Машела, д. 1

Уразбагамбетов Алтай - кандидат медичних наук, науковий співробітник, тел. (495) 287-65-70 (дод. 48-09), e-mail: [Email protected]

Делягін Василь Михайлович - доктор медичних наук, завідувач відділом клінічної фізіології, завідувач відділенням функціональної діагностики, тел. (495) 287-65-70 (дод. 48-09), e-mail: [Email protected]

Наведено дані про частоту головного болю (ГБ) у різних популяціях школярів. Частота ГБ вище серед міських жителів. Діти з ГБ страждали розладом сну, тривалість сну була менше, ніж у здорових однолітків. Агравірующімі факторами були некоррігірованной порушення зору і черепно-мозкові травми в анамнезі. Робота з комп'ютером не позначалася на частоті і характері ГБ. У школярів ГБ не залежать від часу доби, дня тижня і часу року. Обговорюється патофизиология ГБ, диференціальна діагностика, показання до обстеження. Завдання педіатра - організувати міжпрофесійні взаємодія, контролювати немедикаментозну терапію.

Ключові слова: головний біль, діти, підлітки, діагностика, диференціальна діагностика, тактика лікаря.

A. URAZBAGAMBETOV, VM DELYAGIN

Federal Research-Clinical Center for Children's Hematology, Oncology and Immunology named after Dmitriy Rogachev, 1 Samora Mashel St., Moscow, Russian Federation, 117997

Headaches in infants and adolescents

Urazbagambetov A. - PhD (Medicine), Researcher, tel. (495) 287-65-70 (ext. 48-09), e-mail: [Email protected]

Delyagin VM - D. Med. Sc., Head of the Department of Clinical Physiology, Head of the Department of Functional Diagnostics, tel. (495) 287-65-70 (ext. 48-09), e-mail: [Email protected]

The frequency of headaches (HA) among schoolchildren of different populations is estimated. HA frequency is higher among urban residents. Children with HA suffer from sleep disorders, their sleep duration was less than in healthy peers . Among aggravating factors there were uncorrected visual impairments and brain injury history . Working with a computer does not affect the frequency and type of HA . HA in schoolchildren does not depend on the time of day , day of week and time of year. We discuss the pathophysiology of HA, differential diagnostics, indications for examination. Pediatrician's task is to organize interprofessional interaction, and to control non-drug therapy.

Key words: headaches, children, adolescents, diagnosis, differential diagnostics, doctor's tactics.

Головний біль (ГБ) - одна з найбільш частих скарг у школярів. Частота ГБ в дитячій і підліткової популяції збільшилася, існує не тільки общемедицинская, а й соціально-економічна значимість проблеми [1, 2]. Педіатра при зустрічі з такими пацієнтами належить визначити, чи є ГБ первинної або вторинної, що визначає адресність і терміни консультацій, тактику ведення власне пацієнта і обсяг роботи з сім'єю [3, 4].

Частота. За результатами нашого обстеження понад 5000 міських школярів в Росії ГБ турбувала 52,24% дітей, частіше дівчаток, ніж хлопчиків (57,5 vs 46,69%; p <0,0001). Частота ГБ збільшується у школярів з 6 до 18 років переважно за рахунок дівчаток (з 26,11 до 73,33% обстежених дівчаток). Серед хлопчиків 6-18 років частота ГБ до закінчення школи має тенденцію до зниження. Найбільш виражені піки приросту частота ГБ для дівчаток припадають на період з 7 до 8 років і в 10-12 років. У хлопчиків максимальний приріст частоти скарг на ГБ доводиться на період з 8 до 9 років і в 13 і 15 років. Однак при побудові тренда вимальовується динаміка зниження частоти зазначеної скарги за період дорослішання. Частота ГБ в урбанізованих районах істотно вище, ніж в сільських [5].

Первинні головні болі у школярів. Спільно з Н.Ю. Будчановой [6] нами обстежено 959 школярів у віці 7-17 років (432 хлопчика і 527 дівчаток). З них в контрольну групу, яку можна порівняти за статтю та віком, включено 80 осіб без ГБ.В структурі ГБ переважали первинні ГБ, їх частота серед хлопчиків склала 16,7%, серед дівчаток - 28,5%. Пік захворюваності ГБ доводиться на 14-15 років. Середній вік школярів з первинними ГБ склав 14,63 ± 1,74 року. Серед первинних ГБ найбільш поширені мігрень (Мг) і головний біль напруги (ГБН). Вторинні ГБ виявлені у 3,0% дітей.

Первинні ГБ частіше реєструються у дітей, чиї матері страждали аналогічними розладами, супроводжувалися астенією, коливаннями настрою і плаксивість, поєднувалися з розладами сну, посилювалися при некоррігірованних порушеннях зору і наявності в анамнезі травм. Значущих зв'язків ГБ з роботою за комп'ютером, порами року, доби і дня тижня не виявлено [7].

ГБН і Мг в наших дослідженнях і за даними літератури [8] часто були проявом загального поліалгіческого синдрому: супутніх рецидивуючих болів в спині і животі. Цим же синдромом страждало і більшість матерів таких пацієнтів. Поліалгіческій синдром повністю відповідає яскраво вираженим проявам вегетативних дисфункцій і психовегетативних порушень у цих дітей [9, 10].

Патофізіологія головного болю. ГБ - неоднорідне поняття, тому говорити про універсальні механізми ГБ складно. Особливий інтерес викликають проблеми генерації первинних головних болів (ГБ напруженого типу і Мг). Але навіть при одному і тому ж типі ГБ, наприклад, при Мг, нейрофізіологічні дослідження виявляють різні механізми при Мг з аурою і без аури. Для деяких варіантів Мг, наприклад, сімейна мігрень з геміплегією (СМгГ), чітко доведений молекулярно-генетичний механізм. СМгГ - рідкісне аутосомно-домінантне захворювання З ІНСУЛЬТОПОДІБНИМ аурою і епізодами різного ступеня гемипарезов [11]. СМгГ типу 1 - половина всіх випадків обговорюваного варіанта мігрені, підсумок міссенс-мутації гена нейронального кальцієвого каналу (CACNA1A) на хромосомі 19р13. СМгГ типу 2 обумовлена ​​мутацією субодиниці α-2 гена натрій-калієвого насоса (ATP1A2) на хромосомі 1q21-23. СМгГ типу 3 - результат мутації гена натрієвого каналу (SCN1A). Відомості про Мг як про каналопатій відкривають абсолютно нові напрямки в лікуванні синдрому первинних ГБ і відкривають революційні напрямки в діагностиці та фармакотерапії [12]. Нейрофізіологічні порушення при ГБ у дітей відрізняються від таких при ГБ у дорослих. Зокрема дозрівання головного мозку у дітей з Мг і ГБН відрізняється від здорових дітей. Тривалий час Мг розглядали виключно як судинну патологію, але останнім часом наводиться все більше свідоцтв про первинну роль кори головного мозку [13]. Сучасні нейровізуалізаційні функціональні дослідження (позитронно-емісійна томографія, ПЕТ, функціональні магнітно-резонансна томографія) дозволили виявити метаболічні порушення ( «больовий матрикс») в деяких областях мозку [14]. Найчастіше повідомляють про активацію кори передньої частини поясної звивини і острівці, пов'язаних з афективно-емоційним сприйняттям болю. Але, найімовірніше, реакція цих відділів мозку є тільки епіфеноменом болю, але не місцем генерації болю [15]. При атаках Мг без аури активуються ділянки стовбура мозку, описані активація періакведуктального сірої речовини, блакитного плями, дорзального відділу моста мозку, червоного ядра і чорної субстанції [16]. Для патофізіології Мг принципово важливо наявність «гіперзбудливості» нейронів, у яких у відповідь на найрізноманітніші подразники швидко змінюється проникність калієвих і кальцієвих каналів. Останнє призводить до неможливості обмеження збудження з активацією трігеміноваскулярной системи спадними кортикальними, таламических, гипоталамическими і, можливо, висхідними цервікальними нейронами, виникає парез і розширення капілярів з пропотеванием білків плазми в щільній мозкової оболонки. Це в свою чергу активує тригемінальні аферентні волокна. Цей процес відомий як нейрогенне стерильне запалення в судинах твердої і м'якої мозкових оболонок, регульоване нейропептидами і кальцитонином. Каскад запальних реакцій стимулює ноніцептівние рецептори і викликає біль [17]. Вітчизняні вчені наводять докази, що в основі ГБ лежать порушення мікроциркуляції, вивільнення вільних радикалів, порушення співвідношення нейромедіаторів, внутрішньо-і позаклітинних іонів, зниження енергетичної активності клітин [18]. Останній механізм універсальний для будь-якого болю [19].

Малюнок 1.

Гостро виникла головний біль з судомами і втратою свідомості у дитини з первинним імунодефіцитом при прориві інфекції з придаткових пазух носа в порожнину черепа

Тактика педіатра. При зустрічі з дитиною або підлітком, пред'являє скарги на ГБ, треба буде розв'язати, є чи ГБ первинної (ГБН, Мг, кластерні болі) або вторинної (травма голови або шиї і посттравматичні болі, ГБ при судинної патології голови або шиї, мальоклюзія, патологія скронево -ніжнечелюстного суглоба, глаукома, внутрішньочерепні об'ємні утворення, болі при синуситах, офтальмітом і т.д.) (рис. 1).

Першими питаннями є терміни, умови і характеристика ГБ, думка пацієнта про умови виникнення ГБ, їх зв'язок з препаратами, наявність супутніх скарг і об'єктивних симптомів. Єдиної думки про застосування допоміжних досліджень не існує. Вибір методик (біохімічні проби, спинномозкова пункція, ЕЕГ, нейровізуалізація) і їх черговість визначаються клінічними знахідками [20]. ЕЕГ не відображено для рутинної практики з метою диференціальної діагностики типів (ГБН, Мг, психогенна ГБ), первинних або вторинних ГБ. При поєднанні ГБ і пароксизмальної активності на ЕЕГ, ризик судом у майбутньому невеликий. Нейровізуалізаційні дослідження не показані дітям з ГБ без неврологічних знаків, але необхідні при гострому початку важких ГБ, зміні типу ГБ, неврологічної патології (вогнищева симптоматика, ознаки внутрішньочерепної гіпертензії, порушеннях свідомості і / або поєднання ГБ і судом).

У разі підтвердження первинності ГБ (ГБН, Мг) перше завдання лікаря - визначення ступеня порушення якості життя.

Цілі терапії [1]:

• зменшення частоти, тяжкості, тривалості ГБ і зниження працездатності;
• відмова від погано переносите, неефективних препаратів;
• упор на систематичне лікування;
• підвищення якості життя;
• навчання пацієнта контролювати головні болі;
• виключення провокуючих чинників.

Реалізація поставлених завдань можлива тільки при поєднанні медикаментозних і немедикаментозних методів лікування. Застосовуються анальгетики, тріптани, нестероїдні протизапальні препарати, блокатори кальцієвих каналів, протисудомні, антигістамінні, гіпотензивні, антидепресанти. Вибір препарату визначається віком пацієнта, типом ГБ, необхідністю купірування гострого нападу або превентивного лікування. Медикаментозна терапія ГБ оцінюється різними фахівцями дуже неоднозначно. Медикаментозні методи можливі лише при узгоджених діях з неврологом та іншими фахівцями в залежності від типу і причин ГБ.

Немедикаментозні методи лікування - доля общепрактікующего лікаря. Немедикаментозні методи лікування [21, 22]:

• ідентифікація та виключення провокуючих чинників;
• зігрівання кистей в теплій воді при нападах;
• релаксотерапія, аутогенне тренування, медитація, аутогенний гіпноз. Ці методи за здатністю знижувати частоту мігренозних атак відповідають β-блокатору пропранололу [23].
• нормалізація сну [24];
• когнітивна терапія (управління сприйняттям стресів);
• дієтотерапія. Дієта виключення (сир, цитрусові, глутамат натрію, аспартамін, алкоголь). Медіана інтервалу між прийомом шоколаду і приступом ГБ становить 22 год. (3,5-27 год.) [25]. Обмеження кофеїну; не можна apriori вводити обмеження на продукти харчування.
• достатній прийом рідини, регулярне харчування. Пропущений сніданок - один з найважливіших провокаторів нападу мігрені у підлітків [26].
• фітотерапія (валеріана, собача кропива, піретрум дівочий, білокопитник);
• мінерали (магній 400 мг / добу підліткам);
• вітаміни (рибофлавін);
• акупунктура, масаж, ароматерапія;
• фізичні навантаження. Фізичні вправи підвищують концентрацію β-ендорфінів з відповідним позитивним ефектом на всі прояви мігрені [27].

висновок

Синдром ГБ, обговорюваний як проблема переважно для дорослих, не оминула й дітей. Результати дослідження дозволяють говорити про високу частоту первинних ГБ серед школярів. Відзначено поєднання сімейних і позасімейних чинників, що позначаються на маніфестації синдрому ГБ. Завдання лікаря провести диференціальну діагностику між первинними і вторинними головними болями, попередити зниження якості життя при одночасному обережне ставлення до агресивного лікування.

ЛІТЕРАТУРА

1. Silberstein SD Practice parameter: evidence-based guidelines for migraine headache (an evidence-based review). Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology // Neurology. - 2000. - Vol. 55, № 7. - P. 754-762.

2. Mazzotta G., Gallai B., Mattioni A. et al. Cost assessment of headache in childhood and adolescence: preliminary data // Journal Headache Pain, 2005. - Vol. 6, Suppl. 4. - P. 281-283.

3. Talarska D. Quality of life in healthy children and in children with tension headaches - a comparative analysis. // Rocz. Akad. Med. Bialymst., 2005. - Vol. 50, Suppl 1. - P. 126-128.

4. Swaiman K., Ashwal St., Ferriero DM, Ferriero D. Headaches in Infants and Children / Pediatric Neurology: Principles and Practice, Fifth Edition, Elsevier Inc. - London, 2012. - Chapter 63. - P. 880-899.

5. Делягін В.М., Уразбагамбетов А. Синдром головного болю у дітей та підлітків // Медична рада, 2014. - № 1. - С. 40-44.

6. Будчанова Н.Ю. Головні болі у школярів (епідеміологія, клініка, аналіз агравірующіх і соціальних факторів): автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Москва, 2008. - 29 с.

7. Будчанова Н.Ю., Делягін В.М., Хондкарян Г.Ш. Поширеність і особливості клінічних проявів первинних головних болів у школярів // Педіатрія. - 2008. - Т. 87, № 5. - С. 138-140.

8. Gessel H., Gassmann J., Kroener-Herwig B. Children in Pain: Recurrent Back Pain, Abdominal Pain, and Headache in Children and Adolescents in a Four-Year-Period // Journal of Pediatrics, 2011. - Vol. 158, № 6. - P. 977-983.

9. талицкой О.Е., шварк С.Б. Цефалгіческой синдром при вегетативній дисфункції у дітей. Клінічні прояви мігрені у дітей // Журнал неврології і психіатрії ім. С.С. Корсакова. - 1999. - № 1. - С. 11-14.

10. Кваскова І.В. , Шварк С.Б. // Клінічні прояви мігрені у дітей // Журнал неврології і психіатрії ім. С.С. Корсакова. - 1 999. - № 1. - С. 15-17.

11. Barlow C. Headaches and migraine in childhood. / Philadelphia: JB Lippincott Co. - 1984. - 288 р.

12. INTER REF http://www.ncbi.nlm.nih.gov/bookshelf/br.fcgi?book=gene&part=fhm

13. Pro S., Tarantino S., Capuano A., Vigevano F., Valeriani M. Primary headache pathophysiology in children: The contribution of clinical neurophysiology // Clinical Neurophysiology. - 2014. - Vol. 125, № 1. - P. 6-12.

14. Cohen A., Goadsby P. Functional neuroimaging of primary headache disorders // Curr. Pain Headache Rep. - 2005. - Vol. 9, № 2. - P. 141-146.

15. Sánchez del Rio M., Alvarez J. Functional neuroimaging of headaches // Lancet Neurol. - 2004. - Vol. 3, № 11. - P. 645-651.

16. Cao Y., Aurora S., Nagesh V. et al. Functional MRI-BOLD of brainstem structures during visually triggered migraine // Neurology. - 2002. - Vol. 59, № 1. - P. 72-78.

17. Pietrobon D., Striessnig J. Neurobiology of migraine // Nat. Rev. Neurosci. - 2003. - Vol. 4, № 5. - P. 386-396.

18. Горюнова А.В., Пак Л.А. Сучасна класифікація, епідеміологія і патогенез головного болю у дітей // Російський педіатричний журнал. - 2006. - № 4. - С. 21-27.

19. Kliegman R., Stanton B., Geme J., Shore N. et al. Pediatric Pain Management. In: Nelson Textbook of Pediatrics, 19-th Edition, 2011. - P. 360-375.

20. Lewis D., Ashwal S., Dahl G. Practice Parameter: Evaluation of children and adolescents with recurrent headache // Neurology. - 2002. - Vol. 59, № 4. - P. 490-498.

21. Silberstein S. Migraine // Lancet. - 2004. - Vol. 31. - P. 381-391.

22. Holroyd K., Mauskop A. Complementary and alternative treatments // Neurology, 2003. - Vol. 60 (Suppl. 2). - S58-S62.

23. Olness K., MacDonald J., Uden D. et al. Comparison of Self-Hypnosis and Propranolol in the Treatment of Juvenile Classic Migraine // Pediatrics, 1987. - Vol. 79. - Р. 593-597.

24. Miller V., Palermao T., Powers S. Migraine Headaches and Sleep Distrurbances in Children. // Headache, 2003. - Vol. 43. - Р. 362-368.

25. Gibb C., Davies P., Glover V. et al. Chocolate is a migraine-provoking agent // Cephalalgia. - 1991. - Vol. 11. - P. 93-95.

26. Lewis D., Middlebrook M., Mehallick L. Pediatric Headaches: What do the children want? // Headache, 1996. - Vol. 36. - Р. 224-230.

27. Koseoglu E., Akboyraz A., Soyuer A. Aerobic exercise and plasma beta endorphin levels in patients with migrainous headache without aura // Cephalalgia. - 2003. - Vol. 23. - Р. 972-976.

REFERENCES

1. Silberstein SD Practice parameter: evidence-based guidelines for migraine headache (an evidence-based review). Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology, 2000., vol. 55, no. 7, pp. 754-762.

2. Mazzotta G., Gallai B., Mattioni A. et al. Cost assessment of headache in childhood and adolescence: preliminary data. Journal Headache Pain, 2005, vol. 6, suppl. 4, pp. 281-283.

3. Talarska D. Quality of life in healthy children and in children with tension headaches - a comparative analysis. Rocz. Akad. Med. Bialymst., 2005, vol. 50, suppl 1, pp. 126-128.

4. Swaiman K., Ashwal St., Ferriero DM, Ferriero D. Headaches in Infants and Children. Pediatric Neurology: Principles and Practice, Fifth Edition, Elsevier Inc. London, 2012. Chapter 63. Pp. 880-899.

5. Delyagin VM, Urazbagambetov A. Syndrome headache in children and adolescents. Meditsinskiy sovet, 2014 року, no. 1, pp. 40-44 (in Russ.).

6. Budchanova N.Yu. Golovnye boli u shkol'nikov (epidemiologiya, klinika, analiz agraviruyushchikh i sotsial'nykh faktorov): avtoref. dis. ... kand. med. nauk [Headaches in school children (epidemiology, clinical analysis agraviruyuschih and social factors). Synopsis of the dis. PhD. med. sci.]. Moscow, 2008. 29 p.

7. Budchanova N.Yu., Delyagin VM, Khondkaryan G.Sh. Prevalence and clinical manifestations of primary headaches in schoolchildren. Pediatriya, 2008, vol. 87, no. 5, pp. 138-140 (in Russ.).

8. Gessel H., Gassmann J., Kroener-Herwig B. Children in Pain: Recurrent Back Pain, Abdominal Pain, and Headache in Children and Adolescents in a Four-Year-Period. Journal of Pediatrics, 2011, vol. 158, no. 6, pp. 977-983.

9. Talitskaya OE, Shvarkov SB Cephalgic autonomic dysfunction syndrome in children. Clinical manifestations of migraine in children. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. SS Korsakova, 1999, no. 1, pp. 11-14 (in Russ.).

10. Kvaskova IV, Shvarkov SB Clinical manifestations of migraine in children. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. SS Korsakova, 1999, no. 1, pp. 15-17 (in Russ.).

11. Barlow C. Headaches and migraine in childhood. Philadelphia: JB Lippincott Co., 1984. 288 p.

12. INTER REF, available at ^ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/bookshelf/br.fcgi?book=gene&part=fhm

13. Pro S., Tarantino S., Capuano A., Vigevano F., Valeriani M. Primary headache pathophysiology in children: The contribution of clinical neurophysiology. Clinical Neurophysiology, 2014 року, vol. 125, no. 1, pp. 6-12.

14. Cohen A., Goadsby P. Functional neuroimaging of primary headache disorders. Curr. Pain Headache Rep. , 2005, vol. 9, no. 2, pp. 141-146.

15. Sánchez del Rio M., Alvarez J. Functional neuroimaging of headaches. Lancet Neurol., 2004, vol. 3, no. 11, pp. 645-651.

16. Cao Y., Aurora S., Nagesh V. et al. Functional MRI-BOLD of brainstem structures during visually triggered migraine. Neurology, 2002 vol. 59, no. 1, pp. 72-78.

17. Pietrobon D., Striessnig J. Neurobiology of migraine. Nat. Rev. Neurosci. , 2003 vol. 4, no. 5, pp. 386-396.

18. Goryunova AV, Pak LA Modern classification, epidemiology and pathogenesis of headache in children. Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal, 2006, no. 4, pp. 21-27 (in Russ.).

19. Kliegman R., Stanton B., Geme J., Shore N. et al. Pediatric Pain Management. In: Nelson Textbook of Pediatrics, 19-th Edition, 2011. Pp. 360-375.

20. Lewis D., Ashwal S., Dahl G. Practice Parameter: Evaluation of children and adolescents with recurrent headache. Neurology, 2002 vol. 59, no. 4, pp. 490-498.

21. Silberstein S. Migraine. Lancet, 2004, vol. 31, pp. 381-391.

22. Holroyd K., Mauskop A. Complementary and alternative treatments. Neurology, 2003 vol. 60 (Suppl. 2), pp. 58-62.

23. Olness K., MacDonald J., Uden D. et al. Comparison of Self-Hypnosis and Propranolol in the Treatment of Juvenile Classic Migraine. Pediatrics, 1987, vol. 79, pp. 593-597.

24. Міллер В., Палермао Т., Повноваження С. Мігренові головні болі та порушення сну у дітей. Головний біль , 2003, т. 43, с. 362-368.

25. Гібб К., Девіс П., Гловер В. та ін. Шоколад є збудником мігрені. Цефалгія , 1991, т. 11, С. 93–95.

26. Lewis D., Middlebrook M., Mehallick L. Педіатричні головні болі: чого хочуть діти? Головний біль , 1996, т. 36, стор 224-230.

27. Koseoglu E., Akboyraz A., Soyuer A. Аеробні вправи та рівень бета-ендорфіну в плазмі крові у пацієнтів з мігренозним головним болем без аури. Цефалгія , 2003, т. 23, с. 972-976.